SERVICE PUBLIC DE WALLONIE
direction générale opérationnelle économie, emploi et recherche

Direction de l'Economie sociale

Place de la Wallonie, 1 – Bâtiment III (rez-de-chaussée) – 5100 NAMUR (JAMBES)

081/33 43 80 (Secrétariat) – 081/33 44 55

Economie.sociale@spw.wallonie.be

ENTREPRISES D'INSERTION HORS WALLONIE

FORMULAIRE DE DEMANDE D'AGREMENT OU DE RENOUVELLEMENT D’AGREMENT DE LA REGION WALLONNE

Décret du 19 décembre 2012 relatif à l’agrément et à l’octroi de subventions aux entreprises d’insertion

Arrêté du Gouvernement wallon du 31 janvier 2013 (M.B. du 07/03/2013)

Cadre à compléter par l'entreprise

nom de l’entreprise d'insertion
localité (siège social)

Cadre réservé à l'Administration

dossier n°
date de réception

Ce document est téléchargeable sur le site http://economie.wallonie.be/deveco.html Choisir "Direction de l'Economie sociale", Thème "entreprise d'insertion"

Il doit être complété en 1 exemplaire, dactylographié et signé en original

TABLE DES MATIERES

DISPOSEZ-VOUS D’UN AGREMENT EN BELGIQUE EN TANT QU’ENTREPRISE D’INSERTION ?	Page 3

FICHE SIGNALETIQUE GENERALE DE L’ENTREPRISE	Page 4

DECLARATION SUR L’HONNEUR	Page 6

ANNEXE 1 – Liste des documents à annexer au formulaire	Page 7

AGENTS TRAITANTS

BRAL Monique, Attachée	081 33 43 64	Monique.Bral@spw.wallonie.be
TSHIMANGA Jean-Pierre, Gradué	081 33 43 79	Mutoke.Tshimanga@spw.wallonie.be

RESPONSABLE

BASTIN Pascale, Directrice Direction de l'Economie sociale	081 33 43 65	PascaleEmmanuelle.Bastin@spw.wallonie.be

En application de la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l’égard du traitement de données à caractère personnel, veuillez noter que le traitement de ces données est confié à la Direction de l’Economie sociale. Le maître du fichier est la Région wallonne. Vous pouvez avoir accès aux données qui vous concernent et en obtenir la rectification éventuelle en vous adressant àla Direction de l’Economie sociale, Place de la Wallonie 1, Bâtiment 3 (rez-de-chaussée) à 5100 JAMBES, 081/33 43 80 (Secrétariat) - 081/33 44 55. Il est possible d’obtenir des renseignements supplémentaires sur les traitements automatisés de données à caractère personnel auprès de la Commission de la protection de la vie privée.

I – Disposez-vous d’un agrément en Belgique en tant qu’entreprise d’insertion ?

OUI

Si oui, veuillez indiquer le ou les numéro(s) d’agrément dons vous disposez dans le tableau ci-dessous :

REGION	N° AGREMENT
BRUXELLES-CAPITALE
FLAMANDE

NON

Après vérification de vos données, une attestation de dispense sera délivrée par le Service Public de Wallonie.

Je souhaite activer la dispense :

OUI	(veuillez compléter les points relatifs à l’identification de l’entreprise et de la personne légalement autorisée à représenter l’entreprise)

NON

II – FICHE SIGNALETIQUE GENERALE DE L'ENTREPRISE

Dénomination :

Forme juridique :

S.A.	S.C.R.L.	G.I.E.

Adresse du siège social:

Rue	N°	Boîte
Code postal	Localité
N° tél	E-Mail

Adresse du siège principal d'activité en Région wallonne :

Rue	N°	Boîte
Code postal	Localité
N° tél	E-mail

Numéro de compte bancaire (codes BIC et IBAN) :

Numéro d'entreprise :

Numéro(s) du code NACE de ou des activité(s) :

Date d'immatriculation au Greffe du Tribunal de commerce :

Date de publication des statuts au Moniteur belge :

Immatriculé à la TVA :	OUI	NON	Si NON : Assujetti OUI	NON

Numéro d'immatriculation à l'ONSS :

Numéro d'enregistrement : (*)

Personne à contacter dans le cadre de la demande d'agrément :

Nom	Prénom
N° tél / GSM	N° fax
E-Mail

Personne légalement autorisée à engager l’entreprise :

Nom	Prénom
N° tél / GSM	N° fax
E-Mail
Rue	N°	Boîte
Code postal	Localité
Pays

(*)	pour les entreprises du secteur de la construction

Catégorie d’entreprise (cocher) :

Type d’entreprise	Entreprise de type A	Entreprise de type B	Entreprise de type C
Définition	P.M.E. au sens de l’annexe Ière du R.G.E.C. (*)	Entreprise dont le capital social ou les droits de vote sont détenus majoritairement par des pouvoirs locaux ou des agences locales pour l’emploi au sens des points 9° et 10° de l’alinéa 1er de l’article 1er du décret du 19 décembre 2012 relatif à l’agrément et à l’octroi de subventions aux entreprises d’insertion	Grande entreprise telle que définie à l’article 2, §1, 5°, c) du décret du 19 décembre 2012 relatif à l’agrément et à l’octroi de subventions aux entreprises d’insertion

Composition du conseil d’administration :

Nom et prénom	Numéro de registre national
1
2
3
4
5
6
7

Le(la) chef d'entreprise:

NOM	Prénom
N° registre national	Régime de travail	temps plein temps partiel
Nombre d'heures prestées par semaine (sur base du contrat de travail)
Date d'engagement

(*)	Le Règlement (CE) n° 800/2008 de la Commission du 6 août 2008 déclarant certaines catégories d’aide compatibles avec le marché commun en application des articles 87 et 88 du traité (Règlement général d’exemption par catégorie), J.O.U.E., N° L 114/8, du 26 avril 2012.

III – DÉCLARATION SUR L’HONNEUR

Le(la) soussigné(e) (Nom, prénom, adresse) :

,

Chef d’entreprise, dûment habilité(e) à représenter l’entreprise qui, par la présente, sollicite l’agrément en qualité d’entreprise d’insertion, déclare sur l’honneur :

que l’ensemble des renseignements mentionnés dans le formulaire de demande sont exacts et complets.

Par la présente, je reconnais que toute fausse déclaration pourra entrainer en cas d’octroi d’agrément et/ou de subventions, une procédure de retrait d’agrément et/ou une récupération des subventions versées par le Service Public de Wallonie, en application de l’article 14 du décret du 19 décembre 2012 relatif à l’agrément et à l’octroi de subventions aux entreprises d’insertion et de ses arrêtés d’exécution, nonobstant la possibilité du Service Public de Wallonie de déposer une plainte dans le cadre de l’Arrêté Royal du 31 mai 1933 relatif à la déclaration devant être faite en matière de subventions, indemnités et allocations de toute nature qui sont en tout ou en partie, à charge de l’Etat.

DATE :	................................................

NOM :	..............................................................................................................................

SIGNATURE :
(mention manuscrite “lu et approuvé”) : ...............................................................................

ANNEXE 1

demande d’agrément liste des documents à annexer au formulaire

Pour l’entreprise qui a son siège social à l’étranger et au sein de l’Espace économique européen et qui n’est pas agréée soit en Région de Bruxelles-Capitale, soit en Région flamande :

la preuve qu’elle respecte, sur son territoire, des conditions équivalentes à celles déterminées par le présent décret.

Pour l’entreprise qui a son siège social à l’étranger et en dehors de l’Espace économique européen :

la preuve qu’elle satisfait aux conditions déterminées par le présent décret ;

la preuve par tous moyens de droit qu’elle exerce effectivement des services d’entreprise d’insertion dans son pays d’origine.

Mentionnez ci-dessous les autres documents que vous avez estimés opportun de joindre à votre demande :

Autre annexe :

Autre annexe :

Autre annexe :

Nombre TOTAL de documents joints :	................................................